【专题】
狂犬病是全球致死率最高的传染病之一，患者一旦发病，死亡率近乎100%，而暴露后预防是阻断病毒侵袭中枢神经系统的唯一有效手段。如何科学选择狂犬病疫苗，为特殊人群提供个体化防护策略，是值得关注的问题。
山东第一医科大学附属中心医院东院区急诊医学科主任谢伟
根据暴露等级采取相应处置措施
在临床工作中，需要正确评估狂犬病暴露患者的暴露等级，并采取相应的处置措施。
Ⅰ级暴露是指接触或者喂饲动物，或者完好的皮肤被舔舐。Ⅰ级暴露者通常仅需清洗暴露部位，无需进行医学处置。
Ⅱ级暴露是指裸露的皮肤被动物轻咬，或者无明显出血的轻微抓伤、擦伤。Ⅱ级暴露者应处置伤口，并接种狂犬病疫苗。
Ⅲ级暴露是指单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被动物舔舐，或者开放性伤口、黏膜被唾液或组织污染，或者直接接触蝙蝠。Ⅲ级暴露者应处置伤口，并注射狂犬病被动免疫制剂、接种狂犬病疫苗。被动免疫制剂能提供现成的中和抗体，起到临时保护的作用；疫苗则是提供长期保护、促使机体自身产生中和抗体的根本基石。
动物致伤若达Ⅱ级或Ⅲ级暴露，即皮肤存在破损或出血，除狂犬病病毒外，伤口还可能沾染破伤风梭状芽孢杆菌或其他致病菌。在彻底清创消毒伤口，并规范预防狂犬病的前提下，也应预防破伤风及伤口感染。
目前，国内常见的狂犬病疫苗包括人二倍体细胞狂犬病疫苗（HDCV）、人用狂犬病疫苗（Vero细胞）、地鼠肾细胞狂犬病疫苗。在疫苗选择上，我们要根据患者情况进行个体化权衡，并非简单地推荐最贵或最新的疫苗。尤其是对于儿童、老年人、过敏体质人群和免疫功能低下人群等特殊人群，更要慎重考虑，通常建议选择免疫原性强、不良反应发生率低、免疫保护持久的疫苗。
特殊人群接种需个体化精细化
针对儿童、老年人、过敏体质人群和免疫功能低下人群等特殊人群，制定疫苗接种策略时应注重个体化和精细化。
儿童狂犬病疫苗接种的挑战主要来自两个方面。一方面，儿童的免疫系统处于发育阶段，家长对于疫苗有效性、安全性的关注度更高。另一方面，儿童自我保护能力弱，被动物致伤后，不仅首次暴露风险高，且容易发生在头面部等高风险部位，未来再次暴露的风险也相对更高。因此，在为儿童选择疫苗时，倾向于选择免疫原性强、不良反应发生率低、能提供持久免疫保护的疫苗。有临床随访研究显示，接种HDCV10年后，仍有98.3%的受试者抗体保持阳性，且在加强接种后，中和抗体水平会迅速上升。此外，考虑到儿童的高暴露风险，建议在有条件的情况下，积极考虑进行暴露前预防，提前建立免疫屏障。
老年人可能患有糖尿病、高血压、心脑血管疾病等慢性病，身体耐受性普遍较差，对疫苗的应激反应可能更强烈。因此，为老年人选择狂犬病疫苗时，不良反应发生率低、耐受性良好是核心考量点。我们不仅要确保疫苗的有效性，还要高度关注接种是否会加重其原有疾病或引发严重不良反应。
对于过敏体质人群，接种狂犬病疫苗需规避已知的、可预防的过敏风险。临床上常会遇到明确对某些药物（特别是某些抗生素）过敏的患者，他们在接种疫苗时会担心发生严重的过敏反应。因此，建议选择不含有抗生素的疫苗，最大程度从源头上规避已知的过敏风险。
免疫功能低下人群接种疫苗面临的挑战是自身免疫系统无法对常规疫苗产生足够强和持久的保护性应答。如果接种后抗体水平不达标，就意味着免疫保护失败。因此，对于这类人群，疫苗的免疫原性被提升到了核心位置，必须选择能够激发强劲、快速免疫应答的疫苗。
HDCV在多方面具有优势
多项临床研究与Meta分析（元分析）一致表明，HDCV在免疫原性、安全性与免疫保护持久性方面表现优异。
在免疫原性方面，一项临床研究表明，首剂免疫后7天，HDCV组受试者的中和抗体水平已达1.11IU/mL，显著高于地鼠肾细胞狂犬病疫苗受试者水平（0.65IU/mL）；接种后14天，HDCV组中和抗体水平高达19.54IU/mL，也显著高于地鼠肾细胞狂犬病疫苗受试者水平（7.19IU/mL）。此外，接种HDCV14天后，抗体阳转率达到100%，显示出其快速、强劲的免疫应答能力。
对于免疫功能低下人群，一项发表于《人类疫苗和免疫治疗》期刊的研究显示，采用首剂加倍的埃森方案，即第0天接种2剂，第3、7、14、28天各接种1剂HDCV，在艾滋病病毒感染者中进行狂犬病暴露后预防，可诱导良好的免疫效果。即使是重度免疫缺陷患者，在接种首剂疫苗后的第14天也能获得保护性抗体。
在安全性方面，有研究显示，HDCV总体不良反应发生率为3.2%，显著低于Vero细胞狂犬病疫苗（11.7%）和鸡胚细胞狂犬病疫苗（26.0%），局部疼痛、发热等症状发生率也显著低于其他疫苗。
此外，一项针对372名受种者的研究显示，老年组与儿童组、成人组在不良反应发生率上无显著差异，且所有反应均为轻度（Ⅰ级或Ⅱ级），均在72小时内自行恢复，未发生任何Ⅲ级及以上严重不良反应事件。
在免疫保护持久性方面，一项长期临床随访研究显示，HDCV初次免疫后10年，仍有98.3%的受试者抗体保持阳性；而且，加强接种1剂后第14天，中和抗体水平可迅速回升至27.18IU/mL以上，加强接种2剂后更是高达46.51IU/mL，且抗体阳转率均达100%，保护效果显著。
建设标准化处置门诊
山东第一医科大学附属中心医院在建设标准化动物致伤处置门诊时，参照国家相关规范，主要考虑了以下几个方面。
一是功能的完备性。医院按照标准设立独立的功能分区，如就诊区、伤口处置区、隔离抢救区、急诊手术室和特病监护室，特别是配备了专业的伤口冲洗设备，确保能进行彻底、有效清创，采取伤口处置和救治链条化管理。
二是药品与疫苗的储备策略。医院按照规范要求，在门诊储备了两种以上不同种类的狂犬病疫苗，满足临床需求。比如，同时储备了Vero细胞狂犬病疫苗和HDCV，能为儿童、老年人、过敏体质人群等提供更多选择。HDCV作为人源细胞基质疫苗，采用无抗生素的工艺，是有特殊安全需求患者接种狂犬病疫苗时的安心选项。
随着我国狂犬病防控策略的不断优化，HDCV凭借其卓越的免疫原性、安全性与免疫保护持久性，正逐步成为特殊人群暴露后预防的核心选择。未来，应进一步加强疫苗循证研究，完善标准化动物致伤处置门诊建设，提升狂犬病防控意识与处置能力，为实现“2030年消除犬传人狂犬病”目标提供坚实保障。
来源：健康报